国際医療福祉大学三田病院　人間ドック申し込み

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氏名必須	姓名
氏名フリガナ（カタカナ）必須	セイ(カタカナ) メイ(カタカナ)
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性別必須	男女その他
生年月日必須	年月日
郵便番号必須	例）123-4567
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電話番号必須	ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をします。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
E-mail 必須	ご記入いただいたアドレス宛に、確認のメールをお送りします。携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。
ドックご利用情報必須	健保もしくは会社の補助ご利用（当院がご契約健診機関の方）個人でのお申込み（上記以外の方）
会社名
健保名
保険証区分必須	本人（被保険者）家族（被扶養者）
記号 (半角英数記号のみ)	例：01
番号 (半角英数記号のみ)	例：1111
保険者番号 (半角英数記号のみ)	例：1111111
申込ご希望コース必須	健保、会社の契約をご確認の上、選択してください日帰りコース通院二日間コース PET-CT単独検査※月曜・水曜・金曜に実施（時間は午前中、胃検査は胃カメラなし、を選択してください）
健保オプション（複数選択可）	乳腺エコーマンモグラフィ子宮がん検査心臓ドック脳ドックA 脳神経医診察呼吸器ドック大腸ドック ※後日検査になります。金曜日と土曜日は不可（月曜・火曜・水曜・木曜で実施いたします）大腸内視鏡時鎮静剤ピロリ菌検査ペプシノーゲン検査腫瘍マーカー：ＣＥＡ（胃・腸・膵がん）腫瘍マーカー：ＰＳＡ（前立腺がん）腫瘍マーカー：ＡＦＰ（肝がん）腫瘍マーカー：ＣＡ１９－９（膵・胆道・胃がん）腫瘍マーカー：ＣＡ１５－３（乳がん）腫瘍マーカー：ＣＡ１２５（卵巣・子宮筋腫）腫瘍マーカー：エラスターゼ１（膵がん）甲状腺ドック腹部ＣＴ
個人申込ご希望コース	人間ドック料金表・各コースの検査項目詳細を見る（PDF）日帰標準コースA 日帰標準コースB 日帰特別コース日帰脳ドックコース通院二日間標準コース通院二日間特別コース PET-CT単独検査 ※月曜・水曜・金曜に実施
個人申込ご希望オプション	心臓オプション肺オプション脳オプションA（脳動脈瘤、脳梗塞）脳オプションB（認知症）甲状腺オプション腫瘍マーカーセットオプションメタボリックオプション動脈硬化オプション大腸内視鏡 ※後日検査となります。金曜日と土曜日は不可（月曜・火曜・水曜・木曜で実施いたします）大腸内視鏡時の鎮静剤胃検査オプション腹部ＣＴ胸部ＣＴ骨盤ＭＲＩ頭部ＭＲI・ＭＲA ＰＥＴ‐ＣＴ ※後日検査となります婦人科オプションオプション検査不要
希望時間必須	※胃カメラをご希望の方は、「午前」をご選択ください。（午後は不可）午前中午後（13：30～）
希望日（第１希望日）必須	日曜日・祝日以外の日付けをご記入ください。例）2024/07/01 希望日は２週間以上先の日程をご記入ください。お急ぎの場合はお電話でお申込みください。【電話：03-3451-8127（直通）、受付時間： 9:00～17:00 （日・祝除く）】
希望日（第２希望日）
希望日（第３希望日）
胃検査ご希望必須	胃カメラ鎮静剤胃カメラ経鼻胃カメラ経口バリウム検査胃部検査キャンセル
その他のお問い合わせ	ご不明な点などございましたらご記入のほどお願いします。

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