必ずチェックを入れてください
例)123-4567
ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をします。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。 携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。
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※胃カメラをご希望の方は、「午前」をご選択ください。(午後は不可)
日曜日・祝日以外の日付けをご記入ください。例)2024/07/01希望日は2週間以上先の日程をご記入ください。お急ぎの場合はお電話でお申込みください。【電話:03-3451-8127(直通)、受付時間 : 9:00~17:00 (日・祝除く)】
ご不明な点などございましたらご記入のほどお願いします。