国際医療福祉大学三田病院 人間ドック申し込み
注意事項の確認 必須

必ずチェックを入れてください

性別必須

例)123-4567

ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をします。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

ドックご利用情報必須

健保オプション(複数選択可)

個人申込ご希望コース

人間ドック料金表・各コースの検査項目詳細を見る(PDF)

個人申込ご希望オプション

例)2021/07/01
希望日は2週間以上先の日程をご記入ください。お急ぎの場合はお電話でお申込みください。
【電話:03-3451-8127(直通)、受付時間 : 9:00~17:00 (日・祝除く)】

胃検査ご希望必須

ご不明な点などございましたらご記入のほどお願いします。


※個人情報の保護について
ご提供いただいた個人情報は、病院に関わることのご提供のために使用させていただきます。
このフォームはSSLを採用し、送信データの暗号化に対応しています。