対象は医学生および医学部既卒者の方となります。
日程調整の上、担当よりメール(もしくは電話)にてご連絡致します。

※印のある項目は、必ずご入力ください。

見学希望日 第1希望日:平成 月 
第2希望日:平成 月 
第3希望日:平成 月 

その他: ([記入例] ○月○日〜○月○日の間で希望など)
氏名(漢字)
氏名(フリガナ)
大学名
学年
郵便番号(半角数字) -
住所
電話番号
メールアドレス
ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。
(迷惑メール設定の影響などでメールが届かないケースがございます、確認メールが届かない場合は事務局(Tel:0287-39-3060)までご連絡ください)
出身地
出身高校
所属サークル・クラブ
興味がある診療科
備考 見学に関しての希望・問合せ等があればご記入ください